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par Tasha Yovetich

Le développement des thérapies antirétrovirales et les effets positifs attribués à l'AZT dans la réduction du taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant en ont incité certains à suggérer qu'un nombre grandissant de femmes enceintes devraient subir un test de dépistage. Bien qu'actuellement, au Canada, aucune province ou territoire n'ait rendu ces tests obligatoires pour quiconque, cette éventualité devient une question d'intérêt public de plus en plus pressante, étant donné l'opinion qui prévaut à l'égard de la détection du VIH, et plus particulièrement en ce qui concerne les femmes enceintes.

Antécédents



Jusqu'en 1994, il n'existait que peu sinon aucun traitement connu pouvant permettre de réduire le risque de transmission du VIH pendant la grossesse. Cette année-là, les résultats découlant d'un essai clinique mené aux Etats-Unis, connu sous l'appellation "ACTG 076" démontraient qu'un médicament, en l'occurrence l'AZT, pouvait réduire le taux de transmission du VIH de 25 % à 8 % s'il était administré aux femmes séropositives enceintes et à leurs enfants immédiatement après la naissance. De plus, des études récentes semblent indiquer que ce chiffre pourrait atteindre un seuil minime de 3-5 %. Lors de celles-ci, le médicament a été administré à la mère au cours de la grossesse et de l'accouchement, de même qu'au nouveau-né durant les six premières semaines suivant sa naissance. Les participantes à cette étude n'avaient jamais auparavant pris de médicaments pour combattre le VIH; elles présentaient un nombre de cellules non-infectées supérieur à 200 et ne recevaient aucun autre traitement antirétroviral au moment de l'étude.

Suite à l'essai clinique ACTG 076, le Département de santé publique des Etats-Unis recommandait que le traitement à l'AZT soit proposé à toutes les femmes séropositives enceintes qui, tout comme les participantes à l'étude initiale, n'avaient pris aucun autre médicament antirétroviral tout en présentant un nombre de cellules non-infectées supérieur à 200. Il recommandait également qu'il soit proposé à toutes les femmes à risque de subir un test de dépistage du VIH. En 1995, le Département changeait ces recommandations, suggérant qu'on aborde la question du VIH avec toutes les femmes enceintes lors d'une consultation médicale, en les encourageant à subir un test de détection.

L'expérience canadienne



Une fois les résultats de l'essai clinique ACTG 076 divulgués, plusieurs provinces et territoires changèrent leurs lignes directrices concernant les tests de dépistage du VIH et la grossesse. L'Association médicale canadienne et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommandent désormais toutes les deux que l'on informe toutes les femmes enceintes au sujet du test de dépistage du VIH afin que celui-ci fasse l'objet d'un choix éclairé. La situation n'est cependant pas la même partout au pays. Chaque province souscrit à l'une des trois approches suivantes :

1) Un test de dépistage volontaire est offert aux femmes enceintes à risque : on offre le test de dépistage aux femmes enceintes jugées à risque sur la base de l'évaluation du médecin. C'est de cette manière que l'on procède actuellement dans l'Ile-du-Prince-Edouard, en Saskatchewan et en Ontario.

2) Un test de dépistage volontaire est offert à toutes les femmes enceintes (ou "choix de participer"): on informe toutes les femmes enceintes sur les risques de transmission du VIH pendant la grossesse et on leur offre un test de dépistage. C'est la manière de procéder dans les Territoires du Nord-Ouest, au Yukon et au Manitoba. En Nouvelle-Ecosse, on revoit actuellement les lignes directrices en fonction de cette approche. Au Manitoba, le Comité consultatif sur les maladies infectieuses a également recommandé que le Manitoba Prenatal Record ("Dossier prénatal du Manitoba") soit révisé afin qu'il y soit noté que le test de dépistage a été offert et qu'il a été accepté ou refusé.

3) Un test de dépistage de routine est offert à toutes les femmes enceintes (ou "choix de ne pas participer"): le test de détection du VIH devient partie intégrante des tests de routine effectués lors de l'examen prénatal. Bien qu'en théorie le test demeure un acte volontaire et doive faire l'objet d'une décision éclairée de la femme suite à une consultation, le fait qu'il soit placé sur le même formulaire que d'autres tests courants tels que la rubéole ou le facteur Rh pourrait, selon certains, inférer que le consentement de la patiente est implicite plutôt qu'explicite. Les provinces de Terre-Neuve, de l'Alberta, de la Colombie-Britannique et du Québec suivent toutes cette approche; l'Ontario a récemment accepté de suivre des recommandations en ce sens. Au Québec et en Colombie-Britannique, le test de dépistage du VIH ne fait pas partie du formulaire de tests de laboratoire prénataux usuel, mais fait l'objet d'un formulaire à part, grâce auquel on demande à la patiente de prendre une décision à ce sujet. Quant au Nouveau-Brunswick, il ne possède pas à ce jour de lignes directrices formelles en cette matière.

Eléments à retenir



La réduction du taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant est un objectif de prévention louable et important; cependant, le débat public portant sur cette question s'est centré presqu'exclusivement sur les tests de dépistage et le traitement à l'AZT. On a ainsi passé sous silence plusieurs autres facteurs-clés, ou on a réduit leur importance.

La toxicité



Il existe peu de connaissances sur les effets à court ou à long terme des thérapies antirétrovirales prénatales sur les enfants, mis à part la réduction du taux de transmission du VIH. Lors de la XIIe Conférence internationale sur le SIDA tenue à Genève, certains travaux de recherche ont indiqué que les enfants qui avaient été traité à l'AZT in utero étaient susceptibles d'avoir un poids inférieur à la normale à la naissance. La taille de l'échantillon était cependant trop petite pour permettre d'affirmer que ces résultats étaient significatifs du point de vue statistique. Comme le démontre l'expérience découlant de l'administration d'autres médicaments durant la grossesse (par exemple le DES), les conséquences des traitements ne se manifestent souvent que beaucoup plus tard.

Un autre aspect du débat entourant la toxicité des médicaments en rapport avec les femmes séropositives et la grossesse porte sur les femmes enceintes qui participent aux essais cliniques. Dans le passé, les femmes porteuses du VIH étaient systématiquement exclues de telles expériences à cause du risque de grossesse, d'une part, et des risques inconnus pour le foetus, d'autre part. Les militantes en faveur du droit des femmes au traitement pour le VIH ont exercé de fortes pressions pour que les femmes enceintes puissent participer aux essais cliniques. Le débat portant sur les risques du traitement antirétroviral pour le foetus doivent d'abord et avant tout tenir compte du droit des femmes porteuses du VIH à prendre elles-mêmes les décisions qui les concernent.

Normes en matière de soins de santé



Conséquence de l'accent qui a été mis sur le traitement à l'AZT afin de réduire les risques de transmission du VIH: dans certains cas, les femmes séropositives enceintes n'auront pris que de l'AZT pendant toute la durée de leur grossesse. La monothérapie n'est pourtant pas reconnue comme étant la meilleure forme de traitement du VIH. En dépit de cela, une étude récente réalisée auprès de 40 femmes séropositives recevant des soins prénataux, présentée au congrès de la Canadian Association of HIV Research en mai 1998, révélait que le traitement antirétroviral administré à 20 d'entre elles ne comprenait que de l'AZT.

Préoccupés par les normes en matière de soins de santé pour les femmes séropositives, le
Département de santé publique des Etats-Unis a décide de revoir ses lignes directrices concernant le traitement accordé aux femmes séropositives, en stipulant que le régime établi par l'essai clinique ACTG 076 pouvait faire partie des méthodes établies de traitements en association.

Solutions de rechange



Les débats portant sur la nécessité pour les femmes enceintes de subir un test de dépistage du VIH ne tiennent que rarement compte du fait que le choix d'un traitement pouvant aider à prévenir la transmission du VIH est une décision complexe et malaisée pour les femmes forcées de la prendre. La carence de données concernant les effets à long-terme de l'AZT ou des thérapies multiples sur la santé des nouveaux-nés exposés in utero ou directement après la naissance complique ce choix et les fait hésiter à entreprendre un tel traitement. De plus, d'autres moyens de réduire le risque de transmission du VIH tels que la naissance par césarienne, ne font pas souvent l'objet de discussion, que ce soit dans les rapports scientifiques ou dans les débats publics.

La prévention



On note également l'absence des principales intéressées, c'est-à-dire les femmes, dans ce débat. De manière générale, les provinces et les territoires qui consacrent leurs efforts à dépister le VIH chez les femmes enceintes n'ont pas témoigné de la même ferveur lorsqu'il s'est agi de mettre sur pied des programmes de prévention du VIH à l'intention des femmes. Dans les médias, les reportages qui traitent du problème de la transmission se concentrent sur les enfants plutôt que sur les facteurs ayant entraîné la séropositivité chez les femmes atteintes.

Passer de tels éléments sous silence contribue à assurer qu'en dépit des programmes de dépistage et des thérapies antirétrovirales, la transmission du VIH pendant la grossesse soit un phénomène destiné à se poursuivre.
































Tasha Yovevitch est directrice des programmes nationaux à la Société canadienne du SIDA

Pour de plus amples renseignements, contactez:
La Société canadienne du SIDA
130, rue Albert, bureau 900
Ottawa (ON) K1P 5G4 Canada
Tél.: (613) 230-3580
Téléc.: (613) 563-4998









Position du SCS



En décembre 1998, la Société canadienne du SIDA a pris position sur la question de l'imposition du test du SIDA aux femmes enceintes.

Dans sa déclaration écrite, la SCS statue : "En conformité avec la position de la Société canadienne du SIDA à l'effet que l'examen de dépistage pour le SIDA ne doit être administré qu'avec le consentement éclairé de l'individu concernée, le Conseil est d'avis que le test de dépistage du SIDA doit être offert à toutes les femmes enceintes et accompagné d'une consultation et d'une session d'information qui doivent avoir lieu avant l'exécution de l'intervention."